La vraie révolution, c’est la liberté de choix – 2/3 : les « marchés internes »

Dans une première partie, j’ai brièvement rappelé ce qu’ont été les privatisations réalisées par Margaret Thatcher au Royaume-Uni. Mais la « révolution conservatrice » britannique repose sur un autre pilier : les « marchés internes » (internal markets). De quoi s’agit-il ?

Tout simplement de s’attaquer au cœur de l’État. Non plus aux entreprises publiques, mais à l’Administration elle-même. Tous ces services publics que le commun des mortels considère comme « gratuits ». Comme le dit Madsen Pirie, « Peu importe que cela ne soit pas vrai : ce qui compte est la perception des gens et non les faits. Même s’ils savent que ces services sont financés par les impôts, ils supposent – à tort – que ce sont les ‘riches’ qui paient le plus. En vérité, il n’y a pas assez de riches pour faire la différence : la plus grande partie des impôts est assumée par la majorité des contribuables ».

Premier « service public » à faire l’objet de toutes les attentions de Margaret Thatcher : celui de l’éducation, qui se dégradait depuis des décennies malgré des dépenses chaque année plus importantes.

La réforme proposée était « fondée sur trois principes :

  • les parents doivent pouvoir choisir entre différents établissements publics d’enseignement ;

  • les établissements scolaires doivent avoir le droit de quitter la tutelle administrative locale au profit d’un régime autogestionnaire, assorti d’une forte participation des parents d’élèves ;

  • les fonds doivent être attribués en fonction du nombre d’élèves inscrits dans un établissement donné ».

Cette réforme a l’avantage d’être progressive et volontaire. Rien n’est imposé, mais le changement est amorcé. Et les parents sont au centre de la réforme. Ils ont été nombreux à user de « leur droit de choisir, au profit des établissements réputés pour la qualité de leur enseignement ».

Pour le deuxième élément de la réforme, les parents sont aussi acteurs. Il s’agit de permettre à chaque établissement de rompre avec l’autorité locale d’enseignement pour acquérir un statut autonome. Autrement dit, il s’agit de court-circuiter toute la bureaucratie locale. « Le changement de statut se fait à l’initiative des parents, soit par deux votes successifs lors des réunions du conseil de direction, à moitié composé de parents d’élèves ; soit à partir d’une pétition d’au moins 20 % des parents d’élèves de l’établissement qui entraîne ensuite un vote des parents ». L’astuce a consisté ici à accorder « à ceux qui opteraient pour le nouveau statut la part totale de leurs dépenses qui était auparavant impartie à l’autorité locale d’enseignement. Les établissement en autogestion bénéficient ainsi d’une augmentation d’environ 15 à 17 % de leurs moyens ».

Madsen Pirie cite l’exemple de la Baverstock School de Birmingham qui « avait réclamé cinq fois la réparation d’un toit, pour un coût estimé à 35 000 livres, que l’autorité locale a finalement rejetée. Après avoir acquis le statut d’autogéré, l’école a immédiatement trouvé une entreprise qui a effectué la réparation pour 1 700 livres… ».

Administration sœur de l’éducation, en tout cas dans son mode de fonctionnement : le système hospitalier. Le National Health Service (NHS) connaissait des défauts systémiques évidents. Mais il demeurait populaire et toute tentative de le privatiser ouvertement se serait heurtée à une opposition massive.

La réforme mise en œuvre reposait sur trois éléments. Le premier fut la séparation entre l’achat et la production de soins. Il fut, en effet, donné à chaque autorité hospitalière locale la possibilité « d’acheter des services (des soins) pour ses patients à plusieurs producteurs concurrents. Les soins seraient en principe fournis par les hôpitaux locaux du NHS, mais ils pourraient aussi venir du secteur privé, ou d’autres hôpitaux publics plus éloignés. Ensuite, l’argent suit le patient : l’autorité hospitalière, en fonction de son budget, choisit le meilleur service pour ses patients. Elle doit donc connaître parfaitement le prix des prestations, afin d’évaluer l’efficacité relative d’un hôpital donné. Il s’ensuit que ce système présente l’avantage de pousser à la transparence et à la minimisation des coûts ».

Le deuxième élément de la réforme du NHS était inspiré de la réforme du système éducatif. Il s’agissait de l’indépendance budgétaire. Enfin le dernier élément de ces « marchés internes » fut l’introduction de « budgets décentralisés » (budgetholders). Il s’agissait de permettre aux cabinets de médecine générale d’une certaine taille (plus de 9 000 patients par an) « d’assurer un certain nombre de soins supplémentaires à la place des autorités hospitalières. Ensuite, ils achètent les services nécessaires de manière concurrentielle, tout comme les autorités hospitalières. Ces médecins généralistes sont alors incités à trouver la meilleure solution à un prix compétitif par l’intermédiaire de contrats avec les hôpitaux locaux ».

Comme le souligne Pirie, « où qu’ils aillent, l’argent que coûte le traitement suit les patients, ce qui leur permet d’être plus exigeants qu’avant ; jusque-là personne n’avait intérêt à rechercher un ‘producteur’ de soins plus efficace ».

Bien évidemment, l’opposition à cette réforme fut violente. Mais elle fut mise en œuvre. Le statut indépendant permit une réduction sensible des listes d’attente, une multiplication des soins et l’arrivée de nouveaux services grâce aux gains d’efficacité réalisés. Et Madsen Pirie de souhaiter que les réformes aillent plus loin, en particulier en étendant la liberté du choix des hôpitaux aux patients eux-mêmes.

Cette technique des « marchés internes » ne touche pas au principe du financement public. Les services restent « gratuits ». Mais une dose de concurrence et les mécanismes de marché sont introduits dans le système, et le consommateur a la possibilité de choisir.

À suivre...

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